黃煌：如何用活柴胡劑
南京中醫藥大學 黃煌教授
2014-07-28
剛接到演講通知的時候，我在想講什麼好呢？本來想說麻黃、細辛，我乾脆講調和法，講柴胡、芍藥，這些東西，可能沒有像李老先生那樣夠刺激，但是這個臨床用得不少，臨床上大症、重症有，但臨床上這些小病、小調，我想我們這些後輩、初學者應該從這些比較平淡的方子著手，這些也是張仲景的。
首先，講講柴胡，先認識柴胡證。柴胡證是什麼？關鍵是八個字“往來寒熱、胸脅苦滿”，很多人認為藥證是一個症狀，認為是對症用藥，其實這是誤解，“往來寒熱、胸脅苦滿”可以說是一個綜合征、一個症候群，“往來寒熱”這個症候群，是張仲景發現的一種疾病，不同於我們現代所說的，而是傳統的一種疾病。這個“往來寒熱”，可以出現在很多細菌、病毒的感染性疾病；精神神經系統疾病可以出現“往來寒熱”；免疫系統疾病有時也可以表現“往來寒熱”，包括女性的月經病等。
那麼，這“往來寒熱”講的是什麼意思呢？在《黃帝內經》中已詳細作了說明，這裡我就不詳講了，它有三個意思：“往來寒熱”首先，指患者發冷發熱持續比較長的時間；這強調的是比較長的時間。這種發冷發熱，多指體溫不正常；許多發熱性疾病，尤其是不明原因的發熱持續多日者，不一定是弛張熱、瘧疾發熱，而我們可以看作是往來寒熱。第二，指患者的自我感覺。因為張仲景時代是沒有體溫計的，不要認為《傷寒論》的發熱就一定是37.5°以上，所以很多時候是一種自我感覺、患者的自我感覺，即一種寒熱交替感，往往患者有很多的描述，我們進行臨床要善於歸納。當然，有人忽而惡風怕冷、肌膚粟起、忽而身熱而煩、出汗、要脫衣服，這是一種寒熱；也有人四肢冰冷，但心胸煩熱，就像現代很多女性冬天也穿著特別短的裙子，但手是冰冷、胸口是熱的，這也是一種寒熱往來；再有表現為上部熱而下部寒，大多數人以為這是陽虛，大量進補，其實是柴胡證、神經症，有的人冬天來看病，下面穿著羊毛褲，上面穿著短袖，他感覺上面熱、下面冷，這是一種神經症，是不是陽虛證？其實他並不一定是，故可以用點柴胡劑調和就行了；也有人半邊身體熱、半邊身體涼，這都是一種往來寒熱。往來寒熱有另外的第三個體征，是一種過敏狀態，往來寒熱首先是對溫度變化的敏感，怕吹空調、但熱一點也難受，所以現在有很多的人怕風、怕空調、怕電風扇，我認為是柴胡證，而不一定是完全是陽虛；除了溫度以外，還有對濕度的過敏，有些人濕度大了以後就不舒服；有的人對氣壓敏感，有很多支氣管哮喘患者，當天氣一變化，他就胸悶難受；有很多對光照也過敏，像林彪，他的房間需要很厚的窗簾，其實他是柴胡證，他也比較敏感；還有對氣候的敏感，很多人不希望冬天，一到冬天，就要到三亞去居住、生活；還有對環境的敏感，很多人就不敢到超市裡面去，他一看大超市人多就頭暈，也有很多人坐車敏感，他坐大巴就沒問題，坐小車就感覺不適，因為小車的環境比較狹悶，這也是一種環境的敏感；還有音響敏感、對氣味的敏感，如有些人聞到某一氣味就不行了，或總覺得聞到其他人身上一股味道；所以對這些，包括性味上的敏感，我們也可以看作是往來寒熱。當然，一些對花粉、蟎蟲過敏等等，我們都可以看作是往來寒熱，從而把這四個字充分地演繹、大大地擴展。
從“往來寒熱”裡提取“往來”兩個字，其實也大有講究的。“往來”有三種情況：第一，指疾病呈遷延性，病程慢性化。張仲景用小柴胡湯用的最多，為什麼？因為這種病見到的也最多，所以臨床上許多遷延不愈的疾，像病毒感染性疾病、精神神經系統性疾病、免疫系統疾病、女性月經病等不容易好的、很不容易治癒的，都是一種往來特徵的疾病，這些不易好的、不易治癒的疾病怎麼辦呢？用柴胡，我感覺比較安全、可靠。當然，李老的扶陽治法有著良效，中醫是經驗學，我今天是講我自己的經驗。“往來”的第二種意思，是指有節律性；凡是有節律性的東西，我們可以看成是往來寒熱。這個節律，有日節律的一天半天，有的人一到九點鐘就心慌、或者每天晚上失眠，這是很麻煩的一件事情，所以有很多用柴胡類方來治療失眠；有周節律，就像我們往往城市裡的星期一綜合征，一到星期一就不舒服，特別是小孩子，星期一一爬起來就頭痛、甚至嘔吐，他害怕上學，一爬起來心情就緊張，這是週一綜合征；女同志最明顯就有月節律，一到月經來潮前就情緒不穩定、波動大，乳房發脹，或者腹瀉、頭痛，這個時候，我們的柴胡類方，比如說四逆散、逍遙散；那麼還有一些表現為季節性，每年春秋天發作，如過敏性疾病，所以說這種過敏性鼻炎、花粉症、哮喘，我們可以看作是往來寒熱，也可以用柴胡劑。“往來”第三個情況，是指沒有明顯的節律，時發時止，不可捉摸，比如癲癇，突然一聲大叫後發作，但不知道什麼時候再發，有的是3、5天來一次，有的是3、5月也不一定，以及一些過敏性疾病等。日本漢方根據這個“休作有時”的發病特點，所以用柴胡桂枝湯、柴胡龍骨牡蠣湯治療癲癇，有效。所以我們把一些時好時壞的精神神經病也是用柴胡方。所以這個“往來”兩字也是大有文章的。
“胸脅苦滿”，是一種自覺症狀，也是一種他覺症狀。兩者共同構成柴胡證，成為柴胡證的重要組成部分。這個“胸脅苦滿”我們中國歷來把它看作是自覺症狀，自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感，這個對於病人來講，他往往不知道是“胸脅苦滿”，這是古語，患者常常以“胸悶胸痛”“無法呼吸”“想要深呼吸”“腹脹”“心裡不舒服”等表述，或者深深舒一口氣，甚至有的說話不多等等，這些都是一種“胸脅苦滿”的自我感覺，這點我們醫生善於歸納；當然，也有延伸為伴有上腹部不適感、腹脹、噯氣等就是胸脅苦滿，對於我們來說就是他覺；這是張仲景用大柴胡湯的一個指征，張仲景是要腹診，只是現在加上了脈診，“心下不安、脹滿痛”的大柴胡證他是要摸的；這個要求在使用大柴胡湯的時候，要經常摸摸肚子，這是非常簡單的。我來舉個例子，一般病人坐下，醫生用指尖沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓，假如醫生指端有抵抗感、不舒服感、很硬的，患者也有種脹痛不適感；還有一種捏診，用手把肋部的皮膚捏起來，捏起來後發現皮膚比較緊，或者皮下有摩擦感或者有條索樣的感覺，這個人認為是屬於“胸脅苦滿”。日本漢方是很注重腹診的，所以說是值得我們去學習的，而不是說這是日本的東西，在醫學上，我們不講民族觀念。
另外，胸脅的腫塊可以歸屬於“胸脅苦滿”，如乳房的腫痛、乳房的積塊、乳頭的分泌物，這些都是分泌失調的表現；再比如說腋下的淋巴結腫大，也是“胸脅苦滿”的表現，也是柴胡湯的使用指征。那麼我把頭、肩頸部、胸脅部、軀體的側面、腹股溝等這些部位稱為“柴胡帶”，就是說這些部位出現的腫塊、疼痛，我們都可以考慮用柴胡湯來解決，比如說嘔吐、耳聾、肩頸部的酸痛，現在有很多的白領出現頸椎病的時候，很多時候就是用小柴胡劑方、小柴胡桂枝湯、小柴胡乾薑湯等等；還有一些甲狀腺疾病，我基本上是用小柴胡湯，所以這個我稱之為“柴胡帶”，在臨床上可以考慮使用柴胡類方。
“胸脅苦滿”還指一種精神狀態，即患者的心理處在一種抑鬱痛苦的狀態。張仲景治療情志病、講六經辯證，關注病人的性情、大腦的狀態，如桂枝湯“心下衝胸”、少陰病的“但欲寐”、白虎湯的“煩、渴”，這些都是精神狀態（的異常）。“胸脅苦滿”也表現為一種幻覺，是痛的，所以“苦滿”的“苦”是一種惆悵感，所以說這種抑鬱狀態表現為情緒低落、神情漠然，可以表現為食欲不振，也可以表現煩躁、噁心、口乾口苦、咽喉異物感等，有的患者還有睡眠障礙、疑病心理等。所以“胸脅苦滿”症狀特別多，可以從這些方面進行理解。
然而，小柴胡證的“或然證”非常多，這個或什麼、或什麼所說的就是“或然證”。小柴胡證的“或然證”是“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，很多的“或然證”，包括下面的四逆散證“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等。這提示什麼東西呢？這提示了柴胡證的覆蓋面很寬，提示其所主治是一個系統，一種、一大類疾病，咳可能是指呼吸系統、心下悸是循環系統、腹中痛是消化系統，“或然證”越多，這個方子覆蓋面越寬。所以說柴胡證不僅僅是一個症狀，也不是一種疾病，而是一種體質狀態，一種涉及免疫系統、肝膽消化系統、淋巴系統、精神神經系統的病理性體質。我敢說一句，柴胡用藥是中醫非常有魅力的用藥，我 98年的時候作了一個調查，全國名中醫最善於使用的藥物、最喜歡用的藥物，第一位是黃耆，第二位是大黃，第三位是柴胡。所以我引申了一個“柴胡體質”，給人的關注非常重要。我們知道中西醫最大的區別，西醫是治病，中醫是治病的人；治病的人，所以說“望聞問切”是幹什麼的，“望聞問切”看到的是人，首先望到的是精、有活性的人，所謂人是具有社會屬性的，是一種高級動物，這是我們中醫非常重要的，所以每個經典的方子都應該有對應的人的體質，當然要細分，我這裡只是粗分。我認為：柴胡體質，是適用大劑量柴胡製劑或者長期適用柴胡類方的人，體質辨病以後，不僅療效好，而且安全，在這份報告上專門提到體質學說的好處，第一安全、第二有效、第三簡便、第四廉價，安全尤其被關注。
柴胡體質，在我們江蘇、南京一帶是非常多的，尤其在女性，這種體質中等或偏瘦，營養情況良好；但是神情抑鬱，不是指表情豐富、眉飛色舞、表情多變，而是像貼了一張紙、抹了一層漿糊似的，神情淡漠，然後主訴以自覺症狀為多，很多自我評價差，這是國內的一種狀況；對外界環境適應性差，如怕冷、對空調敏感、對氣溫季節變化反應敏感、情緒波動較大，多以知識份子為主，因為他們情緒敏感，而且他們食慾、性慾易受情緒的影響。還有很多的女生，因為吵架了，馬上覺也不睡了，早餐、午飯也不吃了，等到男朋友來解和，馬上胃口大開，這食欲與情緒相關。這些人還有一點容易生毛病，而且現在的診斷、體檢為我們的看病診斷提供了很大的證據，我不反對。我發現大部分的這類人易患疾病：大多為急性疾病的遷延期或慢性病，柴胡體質的人會常有此類疾病，如肝膽病、膽結石、慢性肝病、結核病、循環系統疾病（低血壓）、自身免疫性疾病（我發現有很多是這樣的）、過敏性疾病、病毒性疾病（也很多，很喜歡找上這類人）、精神病、抑鬱症、神經症、甲狀腺疾病、乳房疾病、內分泌疾病、耳鼻喉與眼睛疾病，這些疾病常發生在此類病人中，我們可以看到的，甚至有些病人，本身沒有看到這些疾病，但從他們的家族史往往存在此類疾病。另外，這些人在什麼情況容易出問題呢？常在極度驚恐或長期精神抑鬱、疲勞、受涼、經期感冒等等情況下引發此類疾病。這是我們柴胡體質的特點。
還有，柴胡體質的一個特點，通過觸摸。柴胡體質以胸脅部以及肩頸症狀較多，或胸悶痛，上腹部或兩肋下按之有抵抗感、不適感、或壓痛或反應性肌緊張，我們經常手按的時候會發覺比較硬，肩頸部痛、肌肉痙攣等；四肢多冷，女性月經週期不准，週期先後不定期，經前多見精神不穩定、乳房脹痛結塊等；容易腹痛腹瀉，容易全身疼痛，容易乳房疾病或甲狀腺增生等等。柴胡體質辨病以後，我們可用柴胡類方，這是一個大家族，臨床上用柴胡的機會非常多，那麼，給大家介紹一下幾條方子。
首先，是小柴胡湯。小柴胡方，千古良方，是張仲景的一張常用方，也是他的皇牌。麻黃、附子、柴胡、黃芩也是他的皇牌。《傷寒論》的113條方，小柴胡湯是和法的代表方，是疾病處於遷延期或者慢性期的一種有效方，既不能下又不能汗，怎麼辦，只能和，故用得也多，而且它的加減也多，說明它治療疾病的不同。那麼，看這張方：柴胡10~20g、黃芩5~15g、姜制半夏5~15g、黨參10g、生甘草5~15g、生薑15g或乾薑5g、紅棗20g，教科書上教：柴胡用半斤，一兩等於3克，柴胡八兩即24克，但因為超過15克，藥房給你退回，還有一兩等於15g，那麼八兩是多大的量，這是有著巨大的反差，也是令人苦惱的事情。現在像我當老師，給學生講課的時候講什麼好？那是沒辦法的，法律不允許我們使用這麼大量的用藥，一旦出現法律的風險，臨床就打翻了，所以我在臨床上的特點，一兩按照5g來用，我的經驗是柴胡不少於10g，更多是15、20g以上，給學生推薦用。
柴胡方證是指：往來寒熱，胸脅苦滿為主證，心煩喜嘔、或嘔吐、口苦、默默不欲飲食。為什麼呢？這小柴胡湯裡面有半夏、黃芩、人參、乾薑。關鍵是主治什麼疾病，現在我的研究主要是在三個點上的關係，我研究方—病—人，如在臨床上小柴胡湯主治什麼的人、什麼的病，然後再研究這些人容易生什麼樣的疾病、這些疾病容易發生在什麼人的身上，就研究方病人這三者的關係，我感覺這比較簡單、理解，比起很多四個字的病機來講，相對來說，這個容易掌握、上手。現在我們年輕人進來（中醫）以後，不容易對中醫產生熱愛，給他們講很多反而產生厭惡，像我講經方，我不太愛講大道理，我講經方，我最開始講痤瘡，這是大學生非常關注的，然後講用什麼方，桂枝茯苓丸，學生會感到奇怪，為什麼用桂枝茯苓丸，這就要講究體質。小柴胡湯治療什麼，我就把現代人的疾病運用到裡面，這樣的話就比較容易掌握，所以我在研究文獻的整理歸納，像小柴胡湯、大柴胡湯治療的疾病要有一個譜，總之，這八個字是小柴胡湯的經典指征。當時張仲景就抓住這個體征的。最近，我從英國網上發佈了這個短信看病，因為英國跟我們時差是八個小時，我打開手機，原來是我們機關的一個小弟，他的太太發燒了，一個星期才退，而且每個月都會發燒，我就問是不是月經期，她說月經期剛過，我根據我的經驗得出經期感冒用小柴胡湯，女性的經期感冒用什麼好？就是小柴胡湯，但是要加減，《傷寒論》小柴胡湯本身是需要加減的，可以去人參，可以去半夏、可以去黃芩，唯獨兩樣不可以去，一個是甘草，一個是柴胡，那麼根據這個，這個病毒性感冒高燒的，這裡有一個小方，黃芩、甘草、柴胡、連翹，這個小方子是有效的，但是要連續多次服用、汗出而止，剩下的可以不服。但是柴胡的量一定要大，我自己介紹的柴胡常用量是15~20g，但我給這個小弟開的方是柴胡40g、甘草10g、連翹60g、黃芩20g，李可先生的方確實有效，但是量不大不行，每天四次、三小時一回，吃兩次燒退，再過八個小時我問有沒有發燒，他說沒有了。所以，這個小方就是有效。
慢性肝炎方面，患者常年累月地想著轉陰，我不知道轉陰不轉陰，我會用中藥幫你調理，可以配用五苓散、當歸芍藥散，但是這裡面柴胡劑量要小、黃芩劑量也要小，小劑量，黃芩5g，但是也要注意關注肝功能，日本曾出現過導致肝功能損壞。
淋巴系統疾病，小柴胡湯原來是治療少陽病，而現在淋巴系統的疾病都可以考慮小柴胡湯來治療，像淋巴結大、淋巴結炎、淋巴結核、腫瘤的淋巴結轉移、慢性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤等也用小柴胡湯。因為腫大都在腋下、頜下、腹股溝都在我所說的“柴胡帶”上，如果淋巴結腫大，我多加用連翹，因為連翹可治淋巴結腫大，加牡蠣，牡蠣是瘡家治療用藥，因為在外科感染以後，常有淋巴結腫大，實際上確實大量連翹治療淋巴結腫大，療效是可以的。如果是扁桃體膿腫，扁桃體炎，按照日本漢方的經驗，加入桔梗、石膏，同時這也是胡希恕先生的經驗，他對日本漢方很有研究，現在淋巴細胞疾病都見於慢性淋巴細胞性白血病，我治療其大多使用小柴胡湯加五苓散的，治療都比較穩定，這是柴苓湯。
這是一個患有奇怪疾病的患者，肺淋巴管肌瘤病，當時咳嗽有氣喘，此患者有腸易激綜合征和乳房小葉增生病史，腹部按壓有抵觸感、壓痛，這是一個柴胡體質，當時在2006年看病的時候還出現右側胸腔積液、盆腔積液，左側卵巢小囊腫，腹部CT發現腎臟基質瘤；但是這個狀態還好的，我就用小柴胡湯合四逆散合半夏厚朴湯加減，是比較平淡的方，想不到平淡之方療效挺不錯的，首先，病人的感覺明顯好轉了，生命在於感覺，中藥若一聞到想嘔吐、這是用藥不對的，藥要舒服才行，這個病人吃了很舒服，兩個月咳嗽消失、胸部舒適，腹水的症狀疼痛感也消失了，到現在這個患者仍在看我的門診、基本方不變、守方而細水長流。這個疏肝理氣、健脾利水，我沒有用西藥半片，對西藥的用藥指征也不太熟悉，我還是用經方來治療。
甲狀腺疾病，這個碘鹽的問題，國家的人們已經不缺碘，這個問題不存在，但是甲亢的問題比較多，是一個事實。甲狀腺疾病用小柴胡湯有效，若有多汗、口渴等症，可配合白虎湯，這個小柴胡湯治療甲亢確實有效；橋本氏病可以用小柴胡湯合當歸芍藥散，或合用五苓散。像這些免疫性疾病，小柴胡湯合當歸芍藥散是調節免疫的方藥，是好方；有些人用了他巴唑以後出現肝損害，也是用小柴胡湯加白朮。
類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、乾燥綜合征，這些膠原性疾病，反反覆覆，大多對氣壓溫度的變化敏感，遇到冷則關節腫痛，晨僵比較明顯的，這可以看作是“往來寒熱”，可以用小柴胡湯加白芍，溫溫和和的，效果可；我治類風濕性關節炎用小柴胡湯效果也是非常好的，這個小柴胡湯是增強免疫調節的，加上白芍，效果更好，還有乾燥綜合征、強直性脊柱炎等我也用小柴胡湯，當咽喉紅、舌紅的，我就小柴胡湯加上梔子厚朴湯。這是要清熱，但也要和法。過敏性疾病，小柴胡湯，如過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎、支氣管哮喘等，也具有往來寒熱的特性，可以使用小柴胡湯，如癢的話，加荊芥、防風；出汗加石膏，咳喘加五味子、厚朴等。但徹底根治我不敢說，但是可以控制。
支氣管炎，小柴胡湯治療支氣管炎，可以按照張仲景小柴胡湯加減的一個經驗，他有一個經驗就是加五味子、乾薑，我有個病人，這人秋季感冒以後，用抗生素後效果不明顯，咳嗽、咯白痰，用的就是小柴胡湯加五味子、乾薑，這是張仲景的經驗，服用抗菌素無效，也可以用小柴胡湯加半夏厚朴湯，“柴朴湯”效果很靈的；用小柴胡湯加梔子、黃柏、黃連、大黃，這個我還在摸索中治療“彌漫性泛細支氣管炎”，梔子百合湯與三黃瀉心湯來用，合用小柴胡湯後以後痰減少、很舒服。
小柴胡湯，千古良方，我們不能僅僅只是把它看作是一個治療感冒的方，這有點委屈了小柴胡湯，現在日本出了小柴胡事件以後，不敢配用小柴胡湯，只敢是補中益氣湯，在這裡陳述一下，小柴胡湯這是千古良方，怎麼能不用呢？
大柴胡湯，也是古代良方，是瀉下劑，它用於什麼呢？當時張仲景用來治療傷食、食傷，我一直強調張仲景當時可能治療了很多軍人，為什麼呢？因為漢代，軍閥混亂，那個時候是戰亂最多的時期，名醫作為社會的優良資源，當然要治療軍人，張仲景《傷寒論》、《金匱要略》我把它看作是治療軍人疾病的書籍，柴胡牡蠣桂枝湯治療軍人煩心、失眠；桂枝湯軍人用來抗疲勞的，大柴胡湯是慶功宴之後，將軍夜裡肚子痛得哇哇亂叫，並“此心下不安，按之滿痛，此為實也”，怎麼辦，當下之，服用大柴胡湯後，舌苔黃膩好轉，食積退去，腹中不痛也，中國的東西非常簡單。大柴胡湯是很多種功效的良方，解痙、止痛、通便、降脂、降壓、消炎等等，用起來是非常的簡單，關鍵在於“此心下不安，按之滿痛”也，這一定需要摸，但嚴重的話就不需要按。中西醫結合在文化大革命中搞得非常多，其中最好的要數是大柴胡湯經證，張仲景的關鍵處方，這個方證大家一定要搞清楚指征，然後還有許多的或然證，因為大柴胡湯適用面也非常寬，很多疾病都能用。或者發燒、或者便秘、或腹瀉，這裡不要以為大柴胡湯，只是適用於便秘，腹瀉也是能用的。“瀉下則安”，這個很有意思，很多拉肚子一直拉，都不好（轉），一摸肚子痛的，大黃的指征不一定是大便乾結，使用大黃的是痛、硬，所以只要是痛，就可以使用大柴胡湯。或者黃疸、胰腺疾病，膽囊炎，或者頭痛、高血壓的患者，或者支氣管哮喘的患者，像這都是或然證，不是一個症狀，而是一個系統，還有舌苔黃燥、脈滑數的問題。
哪些疾病可以用，我們還要講病症，這個病症很重要的，我們不能忽略。現代診斷對我們安全正確使用經方至關重要，我們還有研究，比如對中國經方論壇的研究，其與日本經方研究的距離就在現代醫學上，人家也很清楚、發現了某個疾病與某張方的關聯，就是一個發明、一個創作，這做得比較好的是大塚敬節，他對古代與現代的漢方作出了很大的貢獻，可惜他的書很多遺失，現存的其中一本《湯本求真》，是很有建設的著作。胡希恕先生是怎麼開悟的呢？他看了這本書才醒過來了，成了我們出名的專家；岳美中先生也看了，他很聰明、他也不多講，牽涉了中日的民族感情。中國的拿來主義，在於劑量，我在日本呆了六個月，我看到東洋學派是怎麼學的？我感到我們中國跟它有很大的差距，日本以前就只有西醫，沒有中醫的課程，可講不講的；但是現代日本教育人，規定醫學生畢業要掌握漢方製劑法，那這樣，所有的醫學院校都要開設漢方課，有的叫東洋醫學課，有的叫漢方和漢藥課；現在各個醫學院校都有講中醫的老師、教授一大堆，而且他們也講授經方，他們經方是一張一張方子地講授的，如大柴胡湯，先把資料錄進去，然後歸納好。日本的清英大學和我們的北京中醫藥大學的中醫課程，中醫生的畢業比例分析發現，日本院校中醫課程與西醫課程的比例很少、一點點，但是畢業的很多中醫學生，大多都能用於臨床，而我們中國中醫院校的學生學的中醫是不少了，但是畢業以後很少真正從事中醫的，這是什麼原因呢？
好，再次回歸到大柴胡湯這裡，膽囊炎、膽石症、膽蛔蟲，它是一個傳統的抑膽藥。那麼膽石症發作期很有效，那靜止期能不能用？只有腹下按壓有抵抗感可以用，我的經驗，有的老師喜歡用大柴胡湯加石膏來排石，還有一點，病人吃藥前先吃油煎雞蛋，然後氣通，再用大柴胡湯，陽胃燥熱證就是這種，這是很值得我們研究的一個證，現在我們這有用附子，也是出現這個證再用藥的，所以大柴胡湯不是用於膽石症，而是用於“心下按之滿痛”的證型，這是非常的重要的。
大柴胡湯可以說是胰腺炎一個必效的方、專方，無論急性、慢性，無論胖瘦都是很好用的，很有效果的。我估計張仲景當時治療的就是一個戰士的急性胰腺炎，喝多了、吃多了，就得了胰腺炎，就用大柴胡湯、大黃的劑量也大。上海有一位醫生，他單用大黃治療胰腺炎，用250g大黃，還有一個經驗是早瀉早緩解、遲瀉遲緩解，嘔吐吃多少就嘔多少，有的就是讓他嘔、吃多少嘔多少，越早越好，早瀉早好，下法為妙，下法是好法？都是好法。我治療很多胰腺炎都有效果，太多的例子我就不一一舉例了。這個反流性膽汁食道炎，現在是非常多，故反流性膽汁食道炎，用大柴胡湯。如果出現大便秘結，用大柴胡湯有效；如果燒心感、難受，可以加梔子，梔子對食管炎是非常有效的，胃炎燒心感、難受，則用大柴胡湯加梔子。
高脂血症，它也是一個高脂血症的脂類調節劑，治療反流性膽汁食道炎、胃炎，我說這個是治療胃腸動力學的。高脂血症，有很多人腹部充實，按壓有力，如果有肝火，煩躁、便秘等症，故治療高脂血症，不要單單是想到山楂、荷葉，那是民間藥、食療，用首烏，這不講究證。高脂血症用大柴胡湯就有效，一般2個月有效，快的一個月就見效，而且能降體重，所以用於高高的、肥胖的人，容易起效。大柴胡湯能降體重、減肥，尤其我發現中年女性，特別是接近更年期的女性，上身特別的飽滿，胃氣、胃部的脂肪也較多，而且月經的量也比較多，並且經前乳房脹痛、食欲旺盛、煩熱、充滿激情者，這個時候可以使用大柴胡湯，枳殼要重用，用量為30g，量少則不起效。所以它有減肥作用。
高血壓、中風可用，大柴胡湯加黃連，就是大柴胡湯加三黃瀉心湯，對一些體質充實的，三黃合大柴胡湯有效。
乳腺炎、乳腺小葉增生，大柴胡湯加青皮、陳皮，枳殼、枳實一起用，或者和枳實芍藥散一起用，大柴胡合枳實芍藥散可以緩解症狀、治療確實有效。
支氣管哮喘，原來只是想到麻黃，其實也有柴胡帶，對什麼樣的人起效，對體格健壯的、吐黃痰的、不停地喘氣等起效，對吐黃痰的加黃連，不吐、但嘴唇發涼、發冷的，大柴胡湯桂枝茯苓丸，這是胡希恕先生的經驗，我用過很多例，包括我太太的支氣管哮喘，這個大柴胡湯加桂枝茯苓丸用上就有效果，所以不像其他方法，是可以用得很得手，等到這個環節後，除根就用小青龍湯加梔子，還有一種情況，就是胸脅苦滿，往來寒熱，摸上去兩個脅下繃硬，而且一吃飯就脹得厲害，這個柴胡桂枝茯苓丸湯一用上就能起效。看看這個患者，有支氣管哮喘30多年，近年發作頻繁來看，他中午、晚上出現心慌、濃痰、結塊，自己是中醫，也用了平胃散，後來用血府逐瘀湯，胸悶好轉，但沒有根本解決，我是大柴胡湯合併小建中湯，量不是很重，另外，我用柴胡加白芍、枳殼、桔梗、黃連、瓜蔞皮排痰，另外還有“排痰散“，人家以為是我的經驗、我的經方，其實這也是張仲景的經方，也叫排膿散，這個膿不要以為是我們傷口的膿液，其實不是，古時候粘液發黃、吐痰黏黏都可以歸為膿一類，就用這個白芍、枳殼、桔梗，我就用這個白芍、枳殼、桔梗，按照2 : 2 : 1的比例研末花粉沖服，每次10g，這個很是簡單、很有效果，其功效勝過沐舒坦。枳殼、白芍舒緩平滑肌的痙攣，痰液就易排出，所以張仲景的小方很有意思，我們要把它挖掘，不要局限於字面上。吐痰也就吐膿、排膿也叫排痰，這個患者一周後咳嗽明顯好轉，這個上腹部也不痛了、痰也少了，效果非常地好。這樣的例子實在是太多了。
還有心律不齊，我剛學醫的時候還上過當，以為心律不齊是氣陰虛，喜歡用生脈散，一個老太太平時經常心律不齊，人又瘦，舌苔有光，我給她用了生脈散，第二天，她根本就不找我了，找我對面的老中醫，老中醫問到她大便怎麼樣，她就說大便3天1次，什麼時候開始，她回答說吃了蛋炒飯後開始的，老先生就給她開了大柴胡湯加枳實、枳殼，再過一段時間，她滿臉笑容，心律也齊了，我就覺得我們的教科書上所說的大便不通、肚子硬、很多腹脹的，都可以用大柴胡湯，這些用了之後很舒服，有的快速型心律不齊，全身通紅通紅，加黃連，加梔子，因為黃連抑制心律異常性。
但是這麼多病，關鍵在於體質，我們治療的是一種體質狀態，只是將我們發現的大柴胡證用到現代醫學的診療疾病裡面去，我們稱之為大柴胡湯體質，另外一種體質，以中老年較多，體格比較壯實，上腹部也是比較充實飽滿的，這些胃口都是好的，就是不敢多吃，多吃後就脹痛，這往往是可以使用大柴胡湯的，按壓伴有硬感，經常有噯氣，同時易患高血壓病、高脂血症、膽囊炎、膽石症、胰腺炎、支氣管哮喘，好多的疾病，大柴胡湯主之。
還有給大家介紹一個好方，這是戰爭恐懼症、抑鬱症常用方，美國讓伊拉克身陷戰爭的驚恐中。戰爭恐懼症解釋了胸滿煩驚，煩躁，一身盡重、不可轉側，木僵狀態，而且呆如木雞，小便不利，還有胡言亂語，這是一種恐懼的精神障礙，所以這張方，是古代精神科的用方，柴胡湯加龍骨牡蠣湯涵蓋了精神障礙的方面，精神科的醫生一定掌握柴胡湯加龍骨牡蠣湯，張仲景的原文說得非常清楚，有胸滿煩驚、一身盡重、小便不利、譫語這四個指征，現代抑鬱症很多，首選柴胡湯加龍骨牡蠣湯。這張方子用了以後首先會睡眠改善，睡眠改善後抑鬱好轉，抑鬱症患者就是很多表現為失眠。如果有焦慮，加梔子厚朴湯，《傷寒論》裡梔子厚朴湯就三味藥：梔子、厚朴、枳實，主症就是“心煩苦滿、臥起不安”，就是焦慮伴有一些軀體症狀，譬如腹脹；還有一些患者，用了柴胡湯加龍骨牡蠣湯之後，睡眠改善、焦慮感減輕；躁狂症、精神分裂症，可合用桃核承氣湯，就是在此基礎上加上桃仁、芒硝，其人如狂，柴胡湯加龍骨牡蠣湯有加桃仁、大黃、桂枝、桃仁，這經典組合治療煩躁的精神症狀，比用夜交藤不知好上多少倍，還有化瘀，不要以為沒有瘀，很多是表現為精神症狀的，有瘀血證，就用柴胡、桂枝、大黃治療經典的躁狂症以活血化瘀，若合用梔子厚朴湯有清熱、活血、鎮靜、疏肝的。
高血壓、腦動脈硬化、腦萎縮、老年性癡呆，首先柴胡龍骨牡蠣湯，這張方是補腦的，在腦萎縮、老年性癡呆不宜補的時候，腎臟不允許進補的時候，這張方就是柴胡湯加龍骨牡蠣湯，我現在治療不少老年性疾病的時候用這張方也不錯、睡眠改善了，記憶力提高了，有的腦血管癡呆，柴胡湯加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸，這個藥味不少，但是調體這藥味是不能少的，如果是阿爾茨海默病就加用梔子厚朴湯。
更年期綜合症也是可以。柴胡湯加龍骨牡蠣湯加麻黃。加麻黃對那些面黃、身重、反應遲鈍的人，原來精力充沛但現在不行了的，有寒濕的用麻黃，甚至加附子、附子麻黃湯及附子甘草湯，有的甚至寒濕，人就發黑、發暗了，整個人這樣子一到更年期就成這個樣子了，這個可以麻黃附子細辛湯、麻黃甘草湯治療更年期症。
男科的慢性前列腺炎、性功能障礙者，這些人很多都伴有心情抑鬱的，很多大男人都覺得沒面子，如果能有耐心抱著藥罐子一吃吃3年，很有效果，若你單單是清營熱是不行的，它不是熱入營血症，他的表情淡漠、抑鬱寡歡，整個就是一個柴胡證，好，一個柴胡湯加龍骨牡蠣湯一上去，就有用，以後他的性慾就來了。我看日本用這個治療性功能障礙之類的陽痿，柴胡湯加龍骨牡蠣湯吃了以後，讓人開心。中醫裡面有好多方，吃了以後讓人情緒好轉，所以要好好用經方，大有前途，所以說中國的方子，是自然的，我們有膽大、壯陽的藥、有開心藥、除煩湯。
癲癇：清代醫學家徐靈胎說過：“此方能下肝膽驚痰，以之治癲癇必效”。“必效”兩個字，很多是用柴胡加龍骨牡蠣湯的，牡蠣有效，確實我使用於小兒癲癇是有效的，但是能不能治癒，我不敢說。至少發作期就明顯減少。
另外，柴胡加龍骨牡蠣湯也有另外一種體質狀態。這種體質狀態是體格中等、偏瘦，營養中等，面色發黃，與小柴胡湯體質是相似的，但大都有睡眠障礙和精神障礙的。多惡夢、易驚、不安乏力感，我曾經治療一個老師，她上課就疲倦，各種檢查沒有異常，她補中益氣湯、黃耆也吃不少，就是解決不了。就過來看，我一摸（她的）肚子就說你不是黃耆體質，是柴胡體質，不要吃黃耆，用柴胡湯加龍骨牡蠣湯加大黃，不能吃補藥、補藥都停掉，後來一劑之後就好很多。那麼中老年人，有兩脅下按之有抵抗感的，這是不錯的。這種情況下，這是柴胡湯加龍骨牡蠣湯的一種體質亞型，相對來說，是精神狀態明顯，相對充實。
