厚朴是個陰血分降氣藥
走下陰分，與枳實配
走上陽分，與半夏配厚朴
味厚帶有辛辣味
把消化系統的脹氣通出
加強心臟力量，讓氣血可以下達消化系統主要運作的下腹部
[(經方)臨床經驗分享-厚薑半甘參湯的臨床運用]
李杲，字明之，真定(今河北省正定)人，晚年自號東垣老人，生於1180年，卒於1251年。他是中國醫學史上「金元四大家」之一，是中醫「脾胃學說」的創始人，他十分強調脾胃在人身的重要作用，因為在五行當中，脾胃屬於中央土，因此他的學說也被稱作「補土派」。據《元史》記載「杲幼歲好醫藥，時易人張元素以醫名燕趙間，杲捐千金從之學」。
人物簡介
李杲，字明之，生於金世宗大定二十年(公元1180年)，卒於元憲宗元年(公元1251年)。他家世代居住在真定(今河北省正定)，因真定漢初稱為東垣國，所以李杲晚年自號東垣老人，學醫於張元素，盡得其傳而又獨有發揮，通過長期的臨床實踐積累了一定的經驗，提出「內傷脾胃，百病由生」的觀點，形成了獨具一格的脾胃內傷學說。是我國醫學史上著名的金元四大家之一。是中醫「脾胃學說」的創始人。他十分強調脾胃在人身的重要作用，因為在五行當中，脾胃屬於中央土，因此他的學說也被稱作「補土派」。
金元四大家
金元四大家或稱金元四家，是指中國古代金元時期的四大醫學流派。即劉完素的火熱說、張從正的攻邪說、李東垣的脾胃說、和朱丹溪的養陰說。
●劉完素 認為疾病多因火熱而起，在治療上多運用寒涼藥物，固此稱之為寒涼派。
●張從正 認為治病應著重驅邪，“邪去而正安。”在治療方面豐富和發展了汗、吐、下三法，世稱“攻下派。”
●李東垣 認為“人的胃氣為本”，在治療上長於溫補脾胃，因而稱之為“補土派”。
●朱丹溪 認為“陽常有餘、陰常不足”，善用“滋陰降火”的治則，世稱“養陰派”。
學術內容
李氏認為脾胃為元氣之本，是人身生命活動的動力來源，突出強調了脾胃在人體生命活動中的重要作用。
他說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生髮諸陽上升之氣，此數者，皆飲食入胃上行，胃氣之異名，其實—也。”意思是說，元氣雖然來源於先天，但又依賴於後天水谷之氣的不斷補充，才能保持元氣的不斷充盛，生命不竭。
從而進一步深入認識到脾胃之氣與元氣的關係，認為胃氣是元氣之異名，其實一也。人身之氣的來源不外兩端，或來源於先天父母，或來源於後天水谷。而人生之後，氣的先天來源已經終止，其唯一來源則在於後天脾胃。可見，脾胃之氣充盛，化生有源，則元氣隨之得到補充亦充盛；若脾胃氣衰，則元氣得不到充養而隨之衰退。基於以上觀點，李杲診斷內傷虛損病證，多從脾胃入手，強調以調治脾土為中心。
李氏認為脾胃為人體氣機升降的樞紐。精氣的輸布依賴於脾氣之升，濕濁的排出依賴於胃氣之降。這樣，李氏對脾胃升降作用的認識，從單純對消化的作用擴展為對精氣代謝的作用。人身精氣的轉輸升降，依賴於脾胃的升降來完成。
脾胃的升降作用對人體的作用十分重要。因此，如果脾胃的升降失常，將會出現多種病證，“或下泄而久不能生，是有秋冬而沒春夏，乃生長之用陷於殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降，亦病焉。”這裡，李氏將內傷病歸納為兩種病變，一種是升發不及而沉降太過；另一種是久升而不降，而其根本原因均在於脾胃的升降失常。這樣，脾胃升降失常則成為內傷病的主要病機之一。對待升降問題，李杲又十分重視生長與升發的一面。因為人的健康，生機的活躍，生命的健壯，主要是正氣充足的原因。保護正氣，必須重視脾胃之氣的升發作用。李氏認為，只要元氣充足，則百病不生，而元氣虛損，多因脾胃之氣不升而致。
臨床套用
李東垣脾胃論的核心是：“脾胃內傷，百病由生。”這與《內經》中講到的“有胃氣則生，無胃氣則死”的論點有異曲同工之妙，都十分強調胃氣的作用。同時，他還將內科疾病系統地分為外感和內傷兩大類，這對臨床上的診斷和治療有很強的指導意義。對於內傷疾病，他認為以「脾胃內傷」最為常見，其原因有三：一為飲食不節；二為勞逸過度；三為精神刺激。另外，脾胃屬土居中，與其他四髒關係密切，不論哪髒受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃。同時，各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調和濡養、協調解決。
但他絕對不主張使用溫熱峻補的藥物，而是提倡按四時的規律，對實性的病邪採取汗、吐、下的不同治法。他還十分強調運用辨證論治的原則，強調虛者補之，實者瀉之，不可犯虛虛實實的錯誤，這樣就使得他的理論更加完善，並與張子和攻中求補，攻中兼補的方法不謀而合了。
李氏重視脾胃，探討脾胃內傷病的病因病機，強調了脾胃氣虛，元氣不足，陰火內盛，升降失常是產生多種內傷病症的病機。因此，在治療時，李氏將補脾胃，升清陽，瀉陰火，調整升降失常作為其治療大法。補中益氣湯是他創立的名方之一，也是其遣藥制方的代表。全方由人參、黃芪、白朮、陳皮、升麻、柴胡、當歸、炙甘草組成。在用藥上有三個特點，其一，人參、黃芪、白朮等補脾胃之氣，以助肺氣固皮毛；其二，用升麻、柴胡，引清氣上升，助長脾氣升發之力；其三，用炙甘草既可補中又可瀉火熱，以防止陰火熾盛耗傷正氣。其中益氣昇陽為主，瀉火為輔，適用於以氣虛清陽不升為主者。若陰火熾盛之象較為明顯，李杲又補充說：“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。”
對於苦寒瀉火，或解表散火諸法，李杲有時也不放棄，甚至單獨套用。但其套用是十分慎重的，認為不可久用，因為寒涼大過，可以耗損陽氣。而苦寒太過，更易於傷胃，可導致脾胃更虛。而且非陰火熾盛時，不可選用。
其選用瀉火之法的目的，是用瀉火之品將熾盛的陰火清降，以防止過熾的火熱損傷元氣，具有保護照顧元氣的作用。選用瀉火之品使濁陰下降，又有利於脾胃之氣的升發。當然，選用時—般應適當加入益氣和中之品，使人身正氣有所補充。李杲在治療時圍繞益氣昇陽瀉火三個方面遣藥制方，但具體選用時又根據不同臨床表現有所側重，其目的卻是為了保護和恢復元氣，使之充盛，體現了其脾胃為元氣之本，元氣為健康之本的指導思想。
著作
李杲雖非易水學派之起始人，然因在老師張元素的影響下，頗多創見，著述甚豐，故在易水學派中，影響較大。其著述有：《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫學發明》、《東垣試效方》《活法機要》等。另有《傷寒會要》、《保嬰集》、《傷寒治法舉要》、《東垣心要》、《萬愈方》、《醫學辨論》、《用藥珍珠囊》、《五經活法機要》、《瘡瘍論》、《醫方便儒》、《藥性賦》等，有些已亡，有的系依託之作，故真偽尚待考。
李杲醫書，唯《內外傷辨惑論》，為其生前手定。余皆由門人校定。或據其有關資料所整理。
厚朴溫中湯
厚朴12克 陳皮12克 甘草6克 草豆蔻6克 茯苓6克 木香6克 乾薑1克 生薑9克
有人問：為何厚朴溫中湯效，而附子理中湯不效？
答：參術之補，有礙寒濕之行。
趙守真在《治驗回憶錄》中載一案：
「劉健英，男，50歲。零陵芝城鎮人。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發無定時，惟飲冷感寒即發。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。
先以為胃中寒，服理中湯不效。再診，脈微細，舌白潤無苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結聚之證。蓋其人嗜酒則濕多，濕多則陰盛，陰盛則胃寒而濕不化，水濕相搏，上下攻沖，故痛而作嘔。
治當溫中寬脹燥濕為宜。
前服理中湯不效者，由於參術之補，有礙寒濕之行，而轉以滋脹，雖有乾薑暖中而不化氣，氣不行則水不去，是以不效。
改以厚朴溫中湯，溫中宮則水濕通暢，調滯氣則脹寬痛止。但服後腹中攻痛尤甚，旋而雷鳴，大吐痰涎碗許，小便增長，遂得脹寬痛解。其先劇而後緩者，是邪正相爭，卒得最後之勝利，亦即古人『若藥不瞑眩，厥疾不瘳』之理也。再劑，諸證如失，略事調補而安。」
厚朴溫中湯出自李東垣《內外傷辨惑論》，單從方劑組成來看，很難想到該方出自李東垣之手。方中既沒有人參、黃芪之補，也沒有升麻、柴胡之升，藥味也非「多多益善」。
方書多謂本方主治脾胃寒濕氣滯證，但平胃散方也可主治脾胃寒濕氣滯證，二方有何區別？論中明言脾胃虛寒，擅長補瀉同施、合方復治的李東垣為何在方中不治虛寒？還有，擅用風藥勝濕的李東垣為何在本方中未用風藥？
讀《內外傷辨惑論》和《脾胃論》，我們可以看出，李東垣治療脾胃病濕勝者，擅用平胃散。在《內外傷辨惑論·卷中》補中益氣湯方後「四時用藥加減法」中，有如下論述：「如脈緩，體重節痛，腹脹自利，米谷不化，是濕勝，以平胃散主之。蒼朮苦辛溫，瀉濕為主也。」
從臟腑補瀉用藥法分析，厚朴溫中湯很像平胃散的加減方，即平胃散去大棗，以草豆蔻仁易蒼朮，加茯苓、木香、乾薑。但從升降浮沉補瀉用藥法分析，兩方有著較大的區別。
本四時用藥，為李東垣的用藥法度之一。李東垣根據《內經》「必先歲氣，無伐天和」提出「隨時用藥」。在《內外傷辨惑論》中指出：「凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，.......此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺腎也。用藥者，宜用此法度，慎毋忽焉！」理解厚朴溫中湯與平胃散方的區別，也宜遵此法度。
在王好古所著的《湯液本草》中，載錄了李東垣《藥類法象》部分內容。從藥類法象分析，平胃散方中，蒼朮、陳皮、甘草屬於「濕化成（戊濕，其本氣平，其兼氣溫涼寒熱，在人以胃應之；己土，其本味咸，其兼味辛甘咸苦，在人以脾應之。）」類，厚朴屬於「熱浮長（氣之厚者，陽中之陽。氣厚則發熱，辛甘溫熱是也。）」類；
厚朴溫中湯方中，厚朴、草豆蔻仁、乾薑、木香屬於「熱浮長」類，陳皮、甘草屬於「濕化成」類，茯苓屬於「燥降收（氣之薄者，陽中之陰。氣薄則發泄，辛甘淡平寒涼是也。）」類。
反映到《內外傷辨惑論》中，卷中內容分四部分，李東垣是按春、夏、秋、冬次序寫成的，分別是「飲食勞倦論」、「暑傷胃氣論」、「肺之脾胃虛方」、「腎之脾胃虛方」。平胃散方出現在應春的「飲食勞倦論」的方後加減中，而厚朴溫中湯方出現在應秋的「肺之脾胃虛方」的正方中。
可以這樣認為，平胃散方以「濕化成」類藥物為主組成，重在運脾治胃，普適於春、夏、秋、冬；厚朴溫中湯方以「熱浮長」類藥物為主組成，重在以味厚發熱之品治療「客寒」，佐「燥降收」之茯苓，以應「秋冬」。
病有標本，治有先後，這是《內經》中確立的重要理論之一，為後世醫家所遵從。在後學者眼中，李東垣最擅長標本同治，常合寒、熱、補、瀉於一方，如人參、黃芪與黃連、黃柏同用，生地、白芍與蒼朮、羌活同用，附子、乾薑與生地、黃連同用等，所謂東垣用藥，「如韓信將兵，多多益善」。
但在厚朴溫中湯方中，論中明言「脾胃虛寒」、「戊火已衰」，但方中只治邪實，未及正虛，並未標本同治。為什麼？正虛為本，邪實為標，先治其標，後治其本，通常可以這樣理解，趙守真所謂「參術之補，有礙寒濕之行」即含此意。但李東垣用藥常例中並非如此。
《湯液本草》中引「東垣先生《藥類法象》」中明確指出：「凡治病者必先治其本，後治其標……除大小便不利及中滿三者之外，皆治其本，不可不慎也。」「戊火已衰」為「宿病」，「又加客寒」為新病，《金匱要略》所謂先治新病，後治宿病。或者說，主症為疼痛，「痛無補法」，先予祛邪，待「氣溫胃和，痛自止矣」之後再治正虛。
這兩種理解似也符合臨床。筆者在提出這一問題時突然想到：有沒有這麼一種可能，李東垣補瀉同施、標本同治多用於內傷病證，所瀉之邪、所治之標多為內生。即使為外感，所治病證也以內傷為主。而厚朴溫中湯證所治之邪為外感，即「客寒」，且本證以外感為主，即「客寒」為本，因此組方重在祛邪，也合「先治其本」之意。
治療寒濕，李東垣最擅長的手法當為風藥勝濕，所謂「寒濕之勝，助風以平之」。厚朴溫中湯主治寒濕氣滯證，為什麼方中不用風藥勝濕呢？李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：「夫治病服藥，必知時禁、經禁、病禁、藥禁。」
其中，「夫時禁者，必本四時升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象萬物之發生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，象萬物之浮而有餘也。秋宜下，象萬物之收成，推除致新，使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動也。夫四時陰陽者，與萬物浮沉於生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也。」
在厚朴溫中湯證中，所治病證發生在秋冬，故不宜風藥以升浮，反宜「以淡泄之」。當然，如發生在春、夏也並非絕對不可，李東垣又說：「有病則從權，過則更之。」「治法己試驗者，學者當以意求其的，觸類而長之，則不可勝用矣」。方示規矩，活法在人。
源：https://kknews.cc/zh-tw/health/y52g8gn.html
2019-10-23 由 醫塵不染 發表于健康
郝萬山講《傷寒論》 第27講
脾虛症
上次課講的是水氣病。水氣病還有一個方證沒有講完，所以水氣病的最後小結，等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證時，再給大家做歸納、作總結。
下面談脾虛的證候，第66 條：“發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之”。這是脾虛氣滯腹滿證，這個證候最初是由於脾氣脾陽不足，運化失司，導致水濕內留，濕聚為痰。已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。
大家想一想這個腹滿是屬於虛證哪還是實證？有說虛症。虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當它運化失司，水濕內留，濕聚為痰以後，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹滿，所以這種腹滿是一個虛中夾實的證候。
●虛證的腹滿，腹滿，臨床表現，虛症是喜溫喜按，得溫得按則緩解。“喜溫喜按，時滿時減”，有時候脹，有時候不脹，什麼時候可以緩解呢？得溫得按後緩解。如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是典型的虛性的腹滿。《傷寒論》中虛性的腹滿，用什麼方子來治療？用理中湯一類的方子，溫中補虛。
●實證的腹滿有什麼特點？是“腹滿不減，減不足言”，就是腹脹滿24 小時，持續存在，醫生一定要問他，難道你24 小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是在看電視時，故事情節太吸引人了，暫時沒有留意我的腹滿，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的。還有個特點就是按之痛，這就像《金匱要略》所說的，“腹滿，按之痛為實，按之不痛為虛”，虛中夾實的腹滿，也就是現在所講的厚薑半甘參湯適應證的腹滿，它的特徵是什麼？它的特徵是一般是上午輕下午重。
這符合什麼？這符合時滿時減的虛證的特徵，它和腹滿不減，減不足言的實證的特點是不一樣的，可是重的時候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特徵，因此我們把這種證候，叫做虛中夾實的腹脹滿，對於腹滿來說，有虛有實，虛和實就是對偶統一的，在這裡又提出來一種中間狀態，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是複雜的，實證的腹滿，在《傷寒論》中“腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”。我們將在陽明篇講到。
虛證的腹滿“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬，自利不渴者，屬太陰， 以其臟有寒故也，當溫之。”我們將在太陰病篇裡討論，現在討論的就是虛中夾實的腹滿，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前後比較重，到了傍晚前後，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹滿。為什麼大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支援，所以上午沒有問題。中午吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其傍晚前後，陰氣逐漸轉盛，而人又經過了白天的一天的操勞，所以這時候，運化失司，痰濕內阻，氣機雍滯的症狀就更加突出，到了傍晚前後，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的腹滿的臨床特徵。舌像一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特徵，舌也比較淡，苔比較厚膩，《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多，臨床觀察，這種病人苔比較厚膩，提示了痰濕內盛、壅滯氣機。
治療的方子是：厚朴生薑半夏甘草人參湯，簡稱厚薑半甘參湯，藥物組成：厚朴半斤，生薑半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升，就是每次喝200 毫升，日三服。
上述的量是三次治療量，折算一下，每味藥的一次治療量是多少？厚朴是40 克（半斤約是125 克，分三次一次是40 克)，厚朴一次量是40g，生薑一次量是40 克，半夏，我們拿100 毫升，它是半升，100 毫升的半夏，除以三，我在這裡寫的是20克，甘草一次量是10 克，人參一次量只有5 克。
(40克厚朴 / 生薑40克 / 半夏 20克 / 人參 5克 / 炙甘草10克 = 700ml水煮到200ml)
以前我在附屬醫院做住院醫生，我管的一個病人，是比較少見的病，叫陣發性睡眠性血紅蛋白尿。病人紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發病的時候，細胞膜在血液內酸度增高時會自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以後，紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，第二天早晨起來一看，眼睛黃了，臉也黃了！撒出的尿像醬油湯一樣，她自認為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫院急診室看，急診室的醫生一看說；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫院”，就是我們現在的地壇醫院，她到地壇醫院去，急診科也是年輕醫生，一看她是黃疸，說你先住院，住院以後咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結果出來了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發性睡眠性血紅蛋白尿。
他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細胞膜有生理缺陷，在血液內酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發病，在血液內酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現這種溶血性黃疸的表現。什麼情況下血液內的酸度會高呢？特別在睡眠狀態下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她睡覺以後第二天早晨起來，發現全身黃染，尿像醬油湯子一樣，等化驗結果出來了，這個人當時有四十多歲，不到50歲，一個女同志，她特別熱心，因為她覺得別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者噁心，或者乏力，躺在床上好像沒有精神動，她覺得她自己還有精神，又是給這個病人端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友嘛。
但第二天傍晚醫生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎麼辦？所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫院去了。那天晚上就是到我們醫院急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那個了，一看她這麼黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫院，你應該到傳染病醫院，她說小伙子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往後退，那個大夫給我講得很有意思，說你看看我這是什麼病？我這是陣發性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這裡住院？這個大夫一看，第一傳染病醫院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那裡能不能收這個病人？我下急診室裡一看，我說：好，這個病很少見，我們就把她收近來了，其實叫人家老太太，人家那時還不到50 歲，就把她收到醫院了。
這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想，給她輸血之後，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，這是一種輸血的治療，然後我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內的酸鹼度，治療了一個階段以後，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不錯了。
我早晨查房的時候，她說都挺好，我說那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什麼時候把我這個肚子脹再給我治治，我肚子不脹了，我就出院了”。我說行呀，我給你治治，她說我這個肚子脹是怎麼回事？我說我早晨查房你怎麼不說呢？我的醫囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前後會脹。我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，所以痰濕內生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現了這種肚子脹，我說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實，她說那你給我開方子，治好了我的肚子脹，我就出院了。
那個時候我們要求病房有周轉率，所以我盼著她快一點出院，我回去之後就開厚薑半甘參湯，可是那個時候的厚朴特別缺，如果像我們年輕大夫，你要開上10 克，再開上7 付藥，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚朴給浪費掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開厚朴，你開多少我都有，年輕大夫要開每付藥10g 的話，他就覺地你要吃7 付藥，你就浪費了70 克厚朴，藥房裡的老師傅特別心痛，他就會說沒有，所以我只能開6 克，開6 克每回都有，開10 克他就把方子給打回來說沒有，6 克厚朴，生薑，我不是不愛吃薑嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個藥的口感，生薑3 片，半夏大概是寫了10 克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，黨參用了20 克，甘草大概用了6~10 克，我現在記不清楚，這個方子開出去以後，一兩天沒什麼反應，到了第三天上午，早晨我去查房去，她說郝大夫，你開的那個藥，我已經吃上了 ，你開的那個藥真厲害！
我心裡很高興，以為療效很好。可原來每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個藥以後，我昨天晚上連這一碗粥也給節約了。我說你再說一遍，她說“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來我還能吃一碗粥，結果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，說我是什麼虛中夾實，怎麼用起方來不是這麼一回事？我說我用方沒有問題，怎麼會症狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢業很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎麼回事？我就拿著這個病歷，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師，胡老那個時候也是我們東直門醫院特別善於用經方的一個老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他，他一看我這個病歷介紹，他呵呵笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，藥也很對，但藥量沒有把握好。
我說：老師，我怎麼藥量沒有把握好呀？他說你還記得《傷寒論》原來厚薑半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚朴半斤薑半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真。”其實在這之前我根本不會背這個方歌，我說老師你說慢點，我記下來，從那兒我就把這個方歌記下來了。
厚朴半斤，薑半斤，量很重，一參二草也須分，人參只有一份，而厚朴、生薑卻是8 份，劑量比例不是顯而易見嗎？我把劑量比例給顛倒了，補氣的藥黨參用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生薑只用了6 克，胡老說你怎麼用這麼少的生薑、厚朴？我說，老師，我如果開厚朴10 克，開上10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個厚朴，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿藥，他說，我給你簽字，咱們厚朴用到20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。真是這樣，藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥，給浪費掉，也可以說他有點勢利眼。生薑用多少？胡老說生薑用15 克，我說會不會太辣？胡老也是這麼說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生薑用15 克，黨參改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就這麼一個方子。我給這個病人說，我請教了胡老師，還是這5 個藥，劑量調了調，病人將信將疑，就吃吧。
(厚朴20克 / 生薑15克 / 半夏15克 / 黨參6克 / 甘草6克)
第一天沒有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了7 付藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，要出院了。她那時候是四五十歲，我才二十來歲，她把我當成小孩兒，她說郝大夫，還要好好向胡大夫學習，所以這個劑量的比例給我極深的印像，而這個病人也給我極深的印像。所以厚薑半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹滿的一張很好的方子。使用它要特別注意它的劑量比例，因此後世醫家說：這張方子是補三消七之法， 而用於治療什麼呢？治療虛三實七之證。
有一天一個同學說，“郝老師，我聽了你講課之後，我用厚薑半甘參湯治療肚子脹，結果用了好長時間都沒有效，你說是怎麼回事？我說這個人是誰？這個人是我（學生），我說你是什麼地方脹？他說這脹，我說這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當肚子脹，我說治胃脹不應用厚薑半甘參湯，應當用《金匱要略》的橘枳薑湯，我說你沒有用治胃脹的藥，用治肚子脹的藥，當然沒有效了，所以要區別清楚，胃脘脹滿，厚薑半甘參湯效果不好，厚薑半甘參湯治療的就是臍周脹滿，大腹脹滿，因為脾主大腹，所以他治療的是脾虛腹脹，而不是胃虛腹脹，這個要區別清楚。
脾虛證的第二個證候是氣血兩虛，心臟失養證，也就是我們下面將要談到的，第102條小建中湯的適應證，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。
一個外感病，病程已經兩三天，這裡沒有提到誤治，沒有誤治，結果就出現了心中悸而煩，這是怎麼回事？這是這個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有明顯的表現出，突出的不舒服的症狀，我們經常有這種情況，平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什麼特別的症狀，可是一旦得了外感病以後，得了傷寒病以後，由於正氣抗邪於表，裡氣就更加虛衰，所以心臟失養的這個症狀，就在得外感病兩三天以後突出的表現出來了。心臟失養就心悸，心神失養就心煩，氣血兩虛，所以就出現了心中悸而煩，這就是一個典型的虛人外感，是氣血陰陽兩虛。
氣血陰陽兩虛，虛人外感我們在治療上是怎麼樣的原則呢？
前幾次課我們曾經提到，“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養血，小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服”，他所開的這個量是三次治療量，折合成今天的量的話，一次治療量應當怎麼開？桂枝15 克 甘草10 克 大棗4 枚 芍藥30 克 生薑15 克 飴糖（50）65 克，方後還有一句話，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”， 前面講桂枝湯的禁忌證的時候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”所謂酒客病是內有濕熱的人，內有濕熱的人常常會有嘔吐，這裡說的嘔家，經常有嘔吐的人，也常常是濕熱內盛，胃氣上逆的一種表現，濕熱內盛，用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內盛，經常有嘔吐的，不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子裡頭，有大量的飴糖，飴糖就是麥芽糖，不少飯館做早點有糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的，飴糖有補氣養血的作用，有甘緩止痛的作用。這裡我們應當注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。小建中湯溫中補虛，和裡緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，後面講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養的腹中拘急疼痛，治療虛證的疼痛，是有很好的效果的，這一方面是因為它重用芍藥，有養血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，有甘緩解痙的作用，所以後世醫家廣泛用於治療胃痛、腹痛等等。
有一個空軍的幹部，他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關節的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，全身都難受，我在東直門醫院時，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的表現，我給他開了小建中湯，東直門醫院的藥房是有飴糖的，在東直門醫院拿藥以後，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且後背脊柱的的疼痛，其他關節的疼痛也緩解了。他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個藥之後，還真是，所有的疼痛都緩解了。”我當時說，肥大性脊柱炎，我沒有什麼辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關節的疼痛也起到了一定的效果。可是又過了兩周之後，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎麼回事呀？他說我在東直門醫院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫院拿藥沒有飴糖，我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產的，我對這蜂蜜過敏。現在你看我，還能夠看出個人樣來，當初過敏嚴重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風疹瘙癢，我是住了一段醫院之後，現在稍稍緩解了才來找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什麼不能夠代替？我說這兩種東西的性質是完全不同的。我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替，代替不僅達不到它的治療效果，還可能還有不良反應。
下面談163 條，163 條是協熱下利證：“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之”。
一個太陽病，外證未除，就是表證沒有解除，醫生多次的用了瀉下的方法，結果導致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，於是就出現了下利，利下不止，為什麼仲景把他“叫做協熱而利”，其實這個下利本身是虛寒性的，為什麼把它叫做“協熱而利”呢？這個“熱”指的是什麼呢？協是協同的意思，這個熱是指的表證的發熱，就是下利而伴隨著、協同著表證的發熱，就把它叫做協熱利，也就是外有表證的發熱，裡有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人參湯適應證的基本病機，下利又伴隨著表證發熱，就叫協熱利，而不是指的下利的寒熱屬性，心下痞硬是有於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞硬，升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，所以這兩個在裡的主證，病機是相同的，都是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，如果寒濕凝滯就導致心下痞硬，如果升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，這是一個表裡同病，裡虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛，脾虛的證候相對來說是裡虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補虛止瀉的基礎上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯，我們應當特別注意的是，記住這個桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參，我們多次考試考桂枝人參湯的藥物組成，有許多同學就答成了桂枝湯加人參，理中湯的別名叫人參湯，也就是說人參湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人參湯，就是理中湯加人參，這個一定要記住。
以溫中補虛、止瀉為主，加一個桂枝兼以解表，看它的藥量，桂枝四兩 甘草四兩 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂”“內（納）桂”，就是桂枝是後下的，為了解表 ，“更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服”，白天吃兩次，夜間吃一次，這是三次治療量，桂枝一次量是20 克 甘草一次量是20 克 白朮一次量15克 人參15 克 乾薑是15 克，今天用這張方子，可以參考它的一次治療量。
學習這一條，應當注意兩個問題，一個問題“協熱利”協熱下利，前面講過一個葛根芩連湯證，後世醫家把它也叫做“協熱利”，但是葛根芩連湯證脅熱下利證， 是裡熱下利，兼有表證的發熱，現在講的桂枝人參湯證，張仲景把它叫做協熱下利，實際上協熱下利這個名詞，就源於張仲景，桂枝人參湯證，也屬於協熱下利，但是它是裡虛寒下利，兼有表證之發熱，這樣的話我們對“協熱下利”這個概念中的協熱就明白了。這個熱不是指的下利的性質，而是指的它伴有表證的發熱，葛根芩連湯治療表證的發熱，兼有裡熱的下利，桂枝人參湯治療表證的發熱，兼有裡虛寒的下利，因此這又是一個對偶統一的一組方劑，這是我們需要注意的問題，在《傷寒論》中，有十個方證出現心下痞硬(或心中痞硬，心下痞)，這10 個方證，現在遇到的桂枝人參湯證，這是第一個，桂枝人參湯證之所以出現心下痞硬，是由於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人參湯，理中湯加桂枝，只要脾陽、脾氣得以恢復，寒濕得以溫化，心下痞硬的這個症狀就會緩解，以後我們再遇到其他心下痞硬，心中痞硬，或者心下痞方證的時候，還會提到桂枝人參湯，這是我們要注意的第二個問題。
以上我們講了脾虛的證候，實際上只涉及到三個：
●一個是厚薑半甘參湯，他的適應證是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕內生，痰濕阻滯氣機導致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實的證候，它的臨床特徵是上午輕，下午重。等它脹滿嚴重的時候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似於實證的特徵，所以治療用厚薑半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人參和甘草，健脾補中來治本，所以它是一個補三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個方子。
●治療脾虛證的第二個方子，是小建中湯，小建中湯是桂枝湯加重芍藥的用量，增強了它的養血效果，再加飴糖，有益氣的作用。所以小建中湯是一張補氣養血，和裡緩急，溫中補虛的方子，儘管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風，調和營衛的作用似乎沒有什麼關係，小建中湯在這裡是溫中補虛，和裡緩急，氣血雙補的，它可以治療一個病人平素氣血兩虛。平常沒有什麼臨床表現，一旦得外感病以後，正氣抗邪於表，裡氣就更加不足，這時心臟失養的症狀，就表現出來了。心臟失養、氣血兩虛就出現了心悸，氣血兩虛，心神失養就出現了心煩，所以原文: “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。這是脾虛的第二個方證。
●脾虛的第三個方證，就是剛剛談到的，桂枝人參湯證，桂枝人參湯是治療外有表證的發熱，裡有脾虛寒的下利，由於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，升降紊亂，就會出現下利不止，寒濕內盛阻滯中焦氣機，就會出現心下痞硬，這個證候雖然是虛人外感，裡虛兼表，但是這種虛僅僅是一個脾陽的虛，沒有涉及到腎陽虛那麼重的證候，所以我們仍然可以採取表裡同治，溫中解表的方法，用桂枝人參湯 (人參湯是理中湯的別名)，桂枝人參湯是理中湯加桂枝所組成的，張仲景把它叫做“協熱下利”，後世醫家把葛根芩連湯的適應證，也叫做“協熱下利’。可見協熱利的這個協熱，是裡證伴隨著表證的發熱，協熱利可以有兩種情況，一種情況是裡熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是裡虛寒下利兼有表證，用桂枝人參湯，關於脾虛的證候就講這麼多，下次講腎陽虛的證候。
